L’utilisabilité en question après le décès d’un bébé de 4 mois

Jakob Nielsen en parlait déjà l’an dernier (Medical Usability: How to Kill Patients Through Bad Design), mais l’actualité nous offre une fois de plus une histoire tragique.

Le drame se passe en Angleterre. Thomas Smith est un petit bébé de 4 mois avec un coeur artificiel. Alors qu’il était en difficulté à la suite d’une baisse subite de sa pression artérielle, le Dr McGuirk passe par hasard et est tout de suite alerté par la situation. Manque de chance pour le bébé, ce docteur n’a pas été formé à l’utilisation de la machine qui gère le coeur artificiel. Dans la précipitation et ne trouvant personne à proximité, il appuie sur le mauvais bouton (le bleu à la place du orange) provoquant un inversement de la pompe. En très peu de temps le bébé se vide de son sang (littéralement aspiré par la machine) et décède.

Interrogé par la police, le Dr McGuirk déclarera avoir choisi la bouton bleu parce qu’il pensait que cette couleur était moins « affreuse » que le orange. Toute l’histoire sur le site du Telegraph : Baby died after untrained doctor took 50-50 gamble on pressing right button.

Comment une fonction aussi critique que l’inversion d’une pompe pour un coeur artificiel puisse être « accessible » en pressant simplement un bouton (sans aucun mécanisme de sécurité ou d’explications) ?

Etant père de deux petits garçons qui ont déjà été hospitalisés (pour des raisons moins graves), cet accident me touche au plus haut point. J’espère sincèrement que cela va créer un précédent dans le milieu de l’équipement médical et que des progrès seront réalisés. (via Usabilis)

Un commentaire sur “L’utilisabilité en question après le décès d’un bébé de 4 mois

  1. Tout comme la sécurité d’environnements critiques (la bagnole haut de gamme, l’entreprise classique non Seveso II, les chantiers, etc) qui laisse à désirer par manque de prise de conscience) l’accessibilité (ou la non-accessibilité) de fonctions critiques sur des équipements industriels est en piteux état. En fait il faut distinguer les équipements industriels qui concernent des classes d’utilisateurs très spécialisés (comme les automates en usine, les appareils de mesure en électronique, en médecine, etc) et les appareils un peu plus génériques où, n’étant pas destiné à des utilisateurs spécifiques, il n’y a pas de retour d’usabilité (bouh !) et donc pas d’effort d’ergonomie (ou une ergonomie pensée par un ingénieur ce qui parfois confine à la réslution d’une équa diff pour faire fonctionner l’engin). Il faut également distinguer une autre classe d’équipements, non industrialisés car produits à un très petit nombre d’exemplaires, à la limite du prototype. Là, inutile de penser ergonomie et sécurité. C’est visiblement dans ce dernier cas que l’histoire se situe. db

  2. C est incroyable, je n arrive pas a croire l histoire.
    Comment peut on laisser un bouton comme ca sans aucune autre indication que la couleur (meme pas noire)?
    Quand au medecin, ce doit etre horrible pour lui, comme dans un scenario ou l on lui aurai demander de desarmorcer une bombe pose sur ton bebe patient avec 1 chance sur 2 de se tromper ! J espere que quelque chose a ete fait des aujourd hui pour ne pas que celq se reproduise en attendant de repenser a la fabrication meme de la pompe.

  3. Ou comment se servir d’un drame pour vendre des prestations d’usabilités… (oups pardon USABILITY -> copyright SQLI…) J’ai moi aussi deux enfants et cela me fait effectivement froid dans le dos mais ne faisons pas du « réactionnel » (copyright -> moi). La quasi totalité des appareils médicaux sont bien fait. Pourquoi donc ce servir d’un évènement isolé au Etats-Unis pour le mettre en exergue ? Parce qu’il nous sert ? Ce matin j’ai entendu qu’on voulait quasiment supprimer la quasi totalité des chiens de catégorie 2 à cause d’un drame arrivé à une gamine de 17 mois… Ce processus de réflexion masque la réalité pour en recréer une artificielle. J’aime beaucoup ton blog mais là j’suis pas du tout en phase :(

  4. Force est de constater que CERTAINS equipements ont besoins d’une petite remise à niveau tout de même… Cete histoire à beau être un cas isolé, je n’aimerai pas que mon fils ou qu’un ami medecin soit un de ces cas isolés. Bravo pour ce blog au passage, je n’y laisse jamais de commentaires mais je le consulte à chaque MAJ.

  5. « Ce matin j’ai entendu qu’on voulait quasiment supprimer la quasi totalité des chiens de catégorie 2 à cause d’un drame arrivé à une gamine de 17 mois… » > Il ne s’agit malheureusement pas que d’un drame, ça fait des années que ça arrive et ça va croissant.

  6. « Il ne s’agit malheureusement pas que d’un drame, ça fait des années que ça arrive et ça va croissant. » –> la manipulation a bien fonctionnée dans ton cas. Crois-tu vraiment qu’il y a plus de drame qu’avant ? crois-tu vraiment que pour des raisons obscures ces chiens ont décidés depuis peu d’attaquer tout ce qui bouge ? Bien sur que non… Il y a eu un drame comme il y en avait avant et comme il y en aura dans le futur mais pour des raisons « obscures » on met au devant de la scene ces faits d’hiver. Pourquoi ? Créer et concerver un climat d’insécurité avant un élection ? A qui cela profite ? Il faut prendre du recul face à l’information qu’on nous fabrique tout les jours. Apprendre à réfléchir tout simplement…

  7. Cette histoire d’ergonomie des interfaces (physiques ou logicielles) me rappelle celle du crash du Mont St Odile. Une mauvaise conception d’un cadran indiquant 2 informations au même endroit, avec des intervalles de valeur différents, l’une avec une virgule (ex: 3.0) l’autre sans virgule (ex: 30), avait, semble-t-il, été une cause évoquée lors des investigations. Ceci nous amène à nous interroger sur la responsabilité des concepteurs de système : comment s’assurer de la qualité des interfaces?

  8. Ouais enfin bon faut pas déconner ce genre de machines ne doivent être traditionnellement manipulée que par des gens formés à son utilisation et qui en comprenne le fonctionnement. L’urgence n’a rien à faire dans cette histoire et la couleur du bouton encore moins. En tout cas, pauvre bébé :-(

  9. Pour moi, ce drame vient surtout d’un problème d’organisation et de ressources: le docteur n’était pas formé au monitoring de cette machine, pas plus que le personnel présent à ce moment là. Il est illusoire de prétendre qu’un coeur artificiel puisse être manipulé par tout un chacun grâce à une ergonomie adaptée ! Le docteur a tenté de sauver la vie du bébé en manipulant la machine, mais n’y est pas parvenu parce qu’il ne savait pas s’en servir. En remettant en cause l’ergonomie de cette machine dont le rôle est pourtant de sauver des vies, ce docteur et cet hôpital se défendent comme il peuvent. Mais l’essentiel du problème n’est pas dans le matériel qu’on remet trop facilement en cause.

  10. J’apprécie beaucoup tes analyses sur les applications web , l’utilisabilité, l’accesisibilité, les standards, etc. Mais là, le parallèle que tu établis avec cet accident hospitalier me gêne. Cela relève davantage d’un problème d’organisation du service et de formtion que de développement des standards.

  11. Pascal G. > L’utilisabilité est un concept bien large qu’on ne peut réduire au domaine des applications Web. La machine qui gère le fonctionnement du coeur artificiel du bébé est une interface (physique) comme l’est un site Web (interface graphique plus ou moins). Le fonctionnement de cette interface se doit d’être transparent, puisque la finalité n’est pas d’utiliser ce dispositif mais bien de manipuler le coeur artificiel. Au lieu d’utilisabilité, je parlerai plutôt d’affordance. Le bouton de couleur bleu ne permettait pas en lui-même de connaître la fonction du bouton, une simple îcone aurait pu peut-être éviter cette situation dramatique. Evidemment, une formation aurait été bien utile. Concernant l’organisation, je ne vois pas trop le rapport mais c’est un aspect à ne jamais négliger, bien entendu. Pour conclure, certains concepts présentés par Fred Cavazza font parti du domaine de l’ergonomie. Et les ergonomes spécialisés dans le domaine des Interfaces Homme-Machine interviennent aussi bien dans la conception de logiciels ou sites Web que dans des centrales nucléaires, les transports ou le domaine médical. L’utilisabilité est même érigée au rang de quasi discipline (Usability Engineering) aux Etats-Unis. J’aurais bien des choses à dire mais je m’arrêterai là.

  12. Ils auraient du inclure un mode d’emploi ! C’est bien pourtant cela, la clé de ce (faux) probleme. La plupart des utilisateurs de machines négligent de lire un mode d’emploi. Se disant qu’ils vont réussir à se débrouiller tout seul. Même chose pour les médicaments. A en déduire des choses dans le monde du web, je trouve cela exagéré.

  13. Ce n’est pas tant un mode d’emploi qu’ils auraient dû inclure, mais plutôt un panneau de commande qui décrive spécifiquement ce que font les boutons ainsi qu’un mécanisme de protection pour des commandes aussi dangereuse qu’inverser la pompe. /Fred

  14. je ne pense pas que le bouton orange aurait du etre signalé comme le « bouton de la mort » sur lequel il ne faut pas appuyé … je ne pense pas que cette machine est un bouton « bon sen » et un bouton « mauvais sens qui risque de causer la mort » il y a tout simplement 2 sens de fonctionnement de la pompe, il n’y a pas de bon ou mauvais sens. Donc il aurait été difficile de mettre un symbol, ca dépend de la façon dont on a monté la pompe.

  15. On parle ici de fiabilité humaine et de sureté de fonctionnement. Je m’y connais un minimum, c’est mon job. Ici, il est clair que le concepteur du produit n’a pas fait d’analyse de risque associée. Toute analyse de risque (ici, un risque mortel…) aurait conclu à un risque d’utilisation erroné de l’appareil. A minima un picto de sécurité et une protection (style validation) aurait du etre en place. Et encore, quand on parle de risque mortel sur un simple appui de bouton, il me semble qu’il faille employer au minima une double barrière de sécurité. En meme temps, je m’interroge sur le medecin : dès que la pompe s’est mis en route, il a du se rendre compte que sa décision était la mauvaise non? (et il n’a pas eu de réaction???) Cela montre que dans tout environnement, l’erreur humaine est souvent responsable, mais qu’elle est aussi trés souvent favorisée par un environnement non adapté. Il faut donc, dès qu’un produit ou process est susceptible d’avoir des conséquences désastreuses, mettre en place une démarche de sureté de fonctionnement…

  16. ça me laisse pantois cet article… moi aussi j’aime bien ton blog Fred, mais là je dois dire que le parallèle est capilo-tractée et indécent.

  17. j’aurais aimé avoir un comentaire d’un poin de vu éthique. cars pour le medeci c’est un dileme, tenter ou non de sauver la vie d’un bébé. je crois qu’il a pris la bonne decision mais malheureusement le mauvais choix.

  18. Ne pas agir serait une non assistance à personne en danger… Ce type d’ appareil est efficace mais ne doit être manipulé que par une personne compétente. C’ est la formation et l’ organisation qui sont en cause.

  19. Cette histoire est incroyable en effet ! De nombreuses interfaces qu’elles soient web ou logiciels ne tiennent pas suffisamment compte des utilisateurs finaux dans leur conception. Heureusmeent que toutes les maladresses des designers n’aboutissent pas à ce même dénouement… Je me suis intéressé à l’utilisabilité et j’ai découvert le service Testapic (www.testapic.com). C’est un site qui propose de faire tester son site Internet par un panel de consommateurs correspondant à sa cible. Intéressant pour se mettre à la place de ses clients et surtout éviter les impairs de conception. Avec des testeurs rémunérés, ce site me parait avoir de l’avenir.

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